泌尿系结石的危害被长期忽视泌尿系结石是长期损害人类健康的慢性疾病,欧美发达国家的流行病学资料显示,10%左右的人在其一生中至少发生一次泌尿系结石,欧洲泌尿系结石年新发病率约为100~400/10万人。根据我国泌尿系结石领域著名专家——广州医科大学附属第一医院曾国华教授团队2019年报道的数据,大概6.4%的人群可以通过B超检测到肾结石,也就是说保守估计我国肾结石患者多达接近一亿。曾教授团队对亚洲泌尿系结石流行病学的研究结果显示,整个亚洲包括中国人群的泌尿系结石患病率逐年升高,且在3~5年后21%~53%的病人会出现复发,如不正规治疗,将一次次饱受结石带来的痛苦和伤害。 因为近年肿瘤相关疾病的增多,相对而言,一般不致死的结石病很难受到应有的关注。 绝大多数患者是因为疼痛发作,去医院就诊才发现有尿路结石的,随着体检的普及,也有越来越多的无症状结石患者被发现。套用一句俗语——“会咬人的狗不叫”,疼痛是提醒患者及时就医和治疗的身体警报信号,是件好事,我们在临床实践中发现,部分患者从未感受到疼痛,就诊时却发现肾结石已经导致严重肾积水,错过了早期诊断和治疗的最佳时机,患者肾功能不可逆转甚至不断恶化,直至进入“尿毒症”状态,需要进行血透、腹透、肾移植,这是非常可惜的事情。除了可能导致“尿毒症”,尿路结石还与尿路上皮癌、心血管疾病、骨质酥松和骨折以及糖尿病、痛风等很多慢性疾病密切相关,但因其往往在初次诊断结石的多年后才逐步显现出来,往往得不到足够的重视和正确的治疗,当疾病一旦进入晚期,又缺乏有效的治疗手段,所以,像著名作家张爱玲说得那样——“出名要趁早”,我们对尿路结石的系统治疗也要“趁早”! 随着医学的进步,几乎所有的尿路结石都可以通过内科或外科微创手术进行治疗,因此我们需要定时体检,及早发现隐患,不要延误治疗。 如何更好地治疗尿路结石?尿路结石通常可以引起急、慢性尿路梗阻,最终导致肾积水,肾功能毁损;结石经内科治疗后无法排出,或有变大的趋势;或者结石引起反复尿路炎症损伤,经内科治疗无效的情况下,必须要及时通过外科手术减少或除尽尿路内结石,解除尿路梗阻,保护肾功能。而且更重要的是通过外科手术还能获得结石,用以送检,明确结石的化学成分,进行精准的饮食调整和药物治疗,减少或避免结石的复发。近年来,质谱检测被越来越多地应用到临床医学的多个领域,我们也可以通过质谱检测结石患者尿液中常见的成石成分,如草酸、尿酸、胱氨酸,以及抑制结石形成的成分,如枸橼酸,帮助结石患者进行病因筛查和精准治疗。目前国内外文献比较统一的分析结果显示,最常见的结石类型依次是草酸钙、磷酸钙和尿酸结石,事实上大部分尿酸结石患者可以用枸橼酸制剂(如友来特)进行溶石治疗,枸橼酸制剂也可应用于含钙结石的预防和治疗。 一个具体的例子患者李某,女性,32岁,2019年10 月体检时B超发现双肾结石(右肾较大者0.9cm)(图1),因为结石没有排出,无法化验结石成分,做了一系列检查,发现尿中抑制结石形成的枸橼酸明显降低,促进结石形成的尿草酸明显升高,据此给出的治疗方案包括:①多饮水,避免高草酸食物(菠菜、笋、浓茶、巧克力等);②补充枸橼酸制剂;③服用钙片,结合肠道中的草酸,抑制其吸收入血。3月后,复查CT, 发现左肾结石消失,右肾结石缩小到0.3cm(图2)。建议其继续上述方案,3月后再复查,观察疗效。 不要“因小失大”因为尿路结石极易复发,患者在手术后应定期到泌尿外科及肾科医生处随访,进行必要的辅助检查,及时调整饮食及药物治疗方案,大多数病人的结石复发率能明显下降。尿路结石是一种全身代谢性疾病,有过结石病史的患者就必须长期防治。要想更好地预防和治疗尿路结石,我们提出一个12字方针:明确病因,综合治疗,长期随访。不要因小小的石头而引来“尿毒症”的大麻烦。
尿路结石是长期困扰人类的一种古老的疾病。1901年,考古学家Smith在一座埃及古墓中一位10岁男孩的体内,发现了一颗黄色结石,核心由尿酸盐构成,草酸钙和磷酸铵镁呈层状结构包绕着核心构成外层结构。 尿路结石不仅是种古老的疾病,也是一种全球性的疾病。欧美发达国家的流行病学资料显示,10%左右的人在其一生中至少发生过一次尿路结石,欧洲尿路结石年新发病率约为100~400/10万人。我国2019年报道的数据,大概6.4%的人群可以通过B超检测到肾结石的存在,也就是说保守估计我国肾结石患者多达8千余万。 绝大多数患者是因为疼痛发作,去医院就诊才发现有尿路结石的。随着体检的普及,也有越来越多的无症状结石患者被发现。套用一句俗语“会咬人的狗不叫”,疼痛是提醒患者及时就医和治疗的身体警报信号,是件好事,我们在临床实践中发现,部分患者从未感受到疼痛,就诊时却发现肾结石已经导致严重肾积水,错过了早期诊断和治疗的最佳时机,患者肾功能不可逆转甚至不断恶化,直至进入“尿毒症”状态,需要进行血透、腹透、肾移植,这是非常可惜的事情。因为大多数尿路结石经过正规及时的治疗,都能取得满意的疗效,保持长期的肾功能稳定。 疼痛往往是因为肾结石从肾脏往下掉,卡在输尿管里引起的,这就是通常说的“肾绞痛”,痛起来“要人命”!如图2所示,人体输尿管本身就比较细,又有三个生理性狭窄处:肾盂输尿管连接处、输尿管越过髂血管处和输尿管膀胱壁段,最细的地方不足2mm,这三个部位是结石最容易嵌顿,造成肾绞痛、输尿管梗阻、肾功能恶化的解剖位置。 随着医学的进步,几乎所有的尿路结石都可以通过外科微创手术进行治疗。结石通常可以引起急、慢性尿路梗阻,最终导致肾积水,肾功能毁损;结石经内科治疗后没有排出,或者有变大的趋势;或者结石引起反复尿路炎症损伤,经内科治疗无效的情况下,必须要及时通过外科手术减少或除尽尿路内结石,解除尿路梗阻,保护肾功能。而且更重要的是通过外科手术还能获得结石标本,送检明确结石的化学成分,进行精准的饮食调整和药物治疗。近年来,质谱检测被越来越多地应用到临床医学的多个领域,我们也可以通过质谱检测结石患者尿液中常见的成石成分,如草酸、尿酸、胱氨酸,以及抑制结石形成的成分,如枸橼酸,帮助结石患者进行病因筛查和精准治疗。 因为尿路结石极易复发,患者在手术后应定期到泌尿外科医生处随访,进行必要的辅助检查,及时调整饮食及药物治疗方案。尿路结石是一种全身代谢性疾病,有过结石病史的患者就必须终生防治。要想更好地治疗尿路结石,总结一个9字方针:早治疗、明病因、终生防。不要因为不重视小小的石头而导致“尿毒症”的大麻烦。 作者:浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科 陈戈明 ;浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心 田炯
我国知名的肾脏病学者王海燕教授2012年在国际顶尖医学杂志—《柳叶刀》上报告了一组医疗大数据,我国有10.8%的成年人罹患慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease, CKD),考虑到我国庞大的人口基数(2012年,13.5亿人),目前我国的CKD患者人数已超过一亿,CKD已成为我国人群健康和医疗卫生事业的重要负担之一。中国的CKD中,大部分病因是慢性肾炎,和欧美国家以糖尿病肾病和高血压肾病为主的疾病谱还是有一定的差异。 慢性肾炎常常被称为“沉默的杀手”,因为在疾病早期,没有能引起患者重视的症状,被忽略而延误诊断和治疗,近几年,因为体检的普及,我们经常能在门诊碰到因体检发现1+、2+尿蛋白的患者来就诊,这些人往往是没有任何症状的,如果不体检,到出现水肿、高血压、胃口差再来就诊时,基本都比较晚,治疗效果就非常差了。另外,慢性肾炎的治疗药物相对有限,激素的副作用十几条列在纸上令人望而生畏,尤其是重视外貌的年轻人,很多都难以接受激素导致肥胖的副作用。近20年来,涌现出一批可以用于治疗慢性肾炎的药物,如血管紧张素转换酶抑制剂、环孢素、FK506等,但总有一定比例的患者,在经历了或长或短的治疗后,逐步进入到终末期肾病阶段,也就是俗称的“尿毒症”,需要开始血透、腹透或肾移植的艰辛历程,所以,肾脏病医生们总是觉得手上的“武器”还不够多,慢性肾炎这个难缠的疾病需要更多的思路和药物来控制它。 中医的“辨证论治”体系以及中药的应用,在我国慢性肾炎的诊治中占有重要的一席之地,临床上应用比较广泛的雷公藤就是其中的典型代表,但其对肝脏的毒性作用、影响生殖系统和血液系统的副作用,在很大程度上阻碍了在部分患者中的应用。中医认为,人是一个有机的整体,不能因为治疗“肾病”而仅仅着眼于肾的问题,同时,中医认为“肝肾同源”,“肝肾同源”的理论源于《内经》,指肝肾的结构和功能虽有差异,但其起源相同,生理病理密切相关,可采用“肾肝同治” 的治疗法则。昆仙胶囊的药物组成就体现了这样的中医思维,其主要原材料是卫茅科雷公藤属的昆明山海棠植物(图 1)的根部,含有多种与雷公藤相同的活性成分,其中最主要的是雷公藤甲素(图 2),是一种环氧二萜内酯化合物,有较强的抗炎和免疫抑制作用,能显著抑制T淋巴细胞的增殖和转化,抑制炎症因子IL-1、IL-6和TNF的产生,该单体成分已经被很多研究证明有抑制蛋白尿漏出的作用。为了对抗潜在的肝毒性和生殖系统毒性,昆仙胶囊还加入了淫羊藿、枸杞子和菟丝子三个中药成分,其中淫羊藿味辛、甘,性温,归肝、肾经,具有补肾、祛风除湿、强健筋骨的功效;枸杞子甘、平,归肝、肾经,功效为滋补肝肾,益精补血,大家熟知的“杞菊地黄丸”中就有枸杞子;菟丝子甘、涩、温,归肝、肾、脾经,出自《景岳全书》的名方“右归丸”就包含有菟丝子,是补助肾阳、补益肾精的要药,三者都归肝、肾经,滋肾养肝,阴阳双补,在性、味上可以对抗雷公藤类药物的寒、苦,减少其相关的副作用,增加患者的耐受性而使其正作用有机会得以发挥,我们在临床上也的确观察到昆仙胶囊有非常显著的降尿蛋白、降肌酐作用,而相应的肝毒性、生殖毒性发生率明显少于传统的雷公藤制剂,可以说我们肾脏病医生手里又多了一件打怪的利器。 我们目前所处的循证医学时代,某个或某些医生的经验还需要更为客观和严谨的临床研究数据来支持,中国临床试验数据库显示,目前昆仙胶囊在IgA肾病、狼疮性肾炎及膜性肾病等亚专科方向都在开展多中心临床研究,让我们拭目以待,期待一段时间以后有更多更好的证据来指导我们在临床应用昆仙胶囊,提高治愈,减少复发,让更多的患者从中获益。 图 1 昆明山海棠植物 图 2 雷公藤甲素分子式(C20H24O6,分子量360.4)